The Patient's Comprehensive Guide to the ACL
Vea también: ACL Reconstrucción
Sobre Este Libro
Es el propósito de este libro proveer de una referencia comprensiva para el paciente un ACL rasgado. La información en ella se basa en la literatura científica pero se presenta en una forma que el no-médico pueda entender. He intentado proporcionar la información sobre la cual hay consenso general dentro de la comunidad médica. Al mismo tiempo he incluido la información específica sobre mis propias técnicas y preferencias y las identifico como tal. Creo que los pacientes son capaces de entender más que que los médicos realizan a veces y por lo tanto hemos intentado errar en el lado de “demasiada información” para permitirle, el lector, para escoger y para elegir.
Como el redactor del primer libro de textos ortopédico comprensivo en el ACL he sido afortunado tamizar con virtualmente la totalidad del conocimiento científico relacionado ACL. Esto ha dado lugar a un libro de textos de 84 capítulos con sobre 100 expertos del ACL que contribuían alrededor del globo incluyendo me, que fue publicado en octubre de 2007. No he incluido la información aquí que se relaciona terminantemente con las materias técnicas quirúrgicas, y he combinado algunos otros asuntos para producir el producto del trabajo de 20 capítulos abajo. Mi propósito en la escritura de este libro es proveer de las personas un ACL rasgado la oportunidad de pasar su tiempo que leen la información científico válida presentó dentro de él y de menos tiempo que buscan el Internet que intenta encontrarlo.
Contenido
1. La Estructura y la Función del ACL
2. Mecanismos de Lesión del ACL
3. Incidencia del Rasgón del ACL por G énero, por el Deporte, y por la Presencia de un Programa de Prevención de Herida de ACL
4. Porqué Haga el Rasgón de las Hembras su ACLs más que Varones
5. Programas de la Prevención del Rasgón del ACL
6. Diagnóstico del ACL Rasgado
7. Tratamiento sin Efectos del ACL Rasgado
8. Formación de la Artritis Después de Rasgones Unreconstructed del ACL
9. La Economía de la Reconstrucción del ACL
10. Pros y Contra de Diversos Tipos Actualmente Usados del Injerto de la Reconstrucción del ACL
11. Injertos de los Sintéticos para ACLR
12. Descripción de los Dispositivos de Fijación para la Reconstrucción del ACL
13. Ligamentization y el Injerto Hacen un Túnel la Cura
14. Revisión ACLR: Reconstrucción Después de la Cirugía Fallada de Intial
15. ACLR en Niños que Todavía Creciendo
16. El Tratamiento de los Rasgones Parciales del ACL
17. El Tratamiento de Lesiones que Ocurren en Asociación con el Rasgón del ACL
18. Rehabilitación Después de la Reconstrucción del ACL
19. Restauración de la Fuerza del Tendón de la Corva
20. Resultados de la Estabilidad Después de la Reconstrucción del ACL
21. Complicaciones y Problemas
22. Ingeniería del Tejido
Introducción
El rasgón del ligamento cruciforme anterior (ACL) es lesión más importante del sportsmedicine. Esto es porque la falta de reconstruir un ACL rasgado lleva generalmente a una inhabilidad de participar satisfactoriamente en actividades vigorosas y a la deterioración gradual de la rodilla: a menudo dando por resultado el reemplazo total de la rodilla en una edad joven. El rasgón del ACL es también importante porque su tratamiento satisfactorio es casi siempre quirúrgico; y porque la falta parcial o completa del tratamiento quirúrgico es relativamente común.
De hecho, restaurando el cartílago se daña que cuando se rasga el ACL o cuando los fall de la reconstrucción del ACL son aún más complicados que la reconstrucción sí mismo del ACL; y ha ayudado a freza un nuevo subspecialty ortopédico de la reparación del cartílago. La naturaleza del alto nivel de los atletas que experimentan el rasgón del ACL lo blasona más lejos en nuestro sentido. Finalmente el rasgón del ACL es importante porque es absolutamente común: con reconstrucciones estimadas las 125.000 de un ACL que se realizarán en los Estados Unidos este año en un coste combinado a la economía en los mil millones de dólares.
La Estructura y la Función del ACL
ESTRUCTURA
El ACL es alrededor tan grande alrededor como el pequeño dedo y funciona más o menos abajo del centro de la rodilla. Es uno de cuatro ligamentos (los ligamentos estabilizan empalmes) que conectan el hueso de la tibia o de la pierna y el fémur o el thighbone. Total mantiene una longitud relativamente constante mientras que la rodilla dobla y se endereza. Áreas al menos diversas dentro de él, de las vendas anteromedial y posterolateral, llegan a ser más o menos tensas durante estos movimientos. Esto ha generado un nuevo acercamiento a la reconstrucción del ACL, la reparación doble del paquete, que será discutida más adelante. Este hecho anatómico tiene significación adicional con respecto a los rasgones parciales del ACL, también discutidos después. El ACL es cerca de tres centímetros (dos y un cuarto avanza a poquitos) de largo. Su accesorio tibial está más cercano al frente de la rodilla y su accesorio femoral está más cercano a la parte posterior o al trasero de la rodilla. Es este accesorio posterior que los resultados en el ACL rasgan a menudo producir dolor en la parte posterior de la rodilla puesto que el ACL rasga casi siempre de su accesorio femoral. Los otros tres ligamentos en la rodilla son el ligamento cruciforme posterior (PCL), que cruza el ACL - por lo tanto la palabra “cruciforme.” - que es poco más gruesos que el ACL y raramente los rasgones; el ligamento colateral intermedio (MCL) que funciona abajo del interior de la rodilla y no se rasga infrecuentemente a la vez que ocurre el rasgón del ACL; y el ligamento colateral lateral (LCL) que rasga solamente muy raramente. El tratamiento de estas otras estructuras será discutido en el capítulo 16.
FUNCIÓN
El ACL mantiene la rodilla unida durante girar y cortar y al aterrizar después de saltar. La venda posterolateral aprieta cuando la rodilla se endereza, mientras que no hace la venda anteromedial.
Contracción del músculo del cuadriceps en el muslo cuando la rodilla se dobla (doblado) a cerca de 50 grados o a menos tirones la tibia adelante de gran alcance con respecto al fémur. El ACL, que funciona sobre todo en una dirección delantera y de posterior resiste este movimiento. Cuando la rodilla se tensiona durante girar o el aterrizaje hay fuerzas que tienden al subluxate (disloque parcialmente) la rodilla. El ACL resiste estas fuerzas, guardando la tibia conforme al fémur.
Las terminaciones nerviosas dentro del ACL también ayudan al cuerpo subconsciente a saber la posición de la pierna durante el movimiento. Este sentido de posición se llama “orientación espacial.” Cuando se rasga el ACL esta función del sentido de posición del ACL también se pierde. No está claro cómo es significativo es esta pérdida propioceptiva y cuánto reconstrucción del ACL lo restaura (véase el capítulo 17 en la rehabilitación).
Mecanismos de Lesión del ACL
Hay una cierta controversia dentro de este asunto, que será discutido abajo. Los rasgones del ACL ocurren claramente vía uno de dos mecanismos: “contacto” o “sin contacto”. Lesiones del contacto son menos comunes pero entendidas más claramente. Ésta es lesión clásica del “recortes” del balompié en el cual la rodilla se golpea del exterior durante el funcionamiento. Esto se llama un soplo del “valgus” y hace la rodilla abrochar hacia adentro. El ACL y MCL pueden rasgar tan bien como uno del menisci cartilaginoso dentro de la rodilla. Se ha puesto de manifiesto estos últimos años, sin embargo, que lesiones sin contacto son mas comunes. Esto es antiintuitivo desde el rasgón del ACL se sabe para ser lesión severa y el mecanismo más dramático del contacto parece más apropiado causar lesión severa. Lesiones al menos sin contacto causan de hecho a la gran mayoría de rasgones del ACL.
Con el gran número de rasgones del ACL que se han atestiguado directamente y con una gran cantidad se han filmado durante la competición atlética, es - pero verdad - ese asombrosamente nosotros todavía no está seguro exactamente cómo el ACL rasga. Sabemos de una manera general qué sucede pero han venido ser dos campos que diferenciaban en cuanto a qué fuerza es la dominante en producir el rasgón. El primer es la fuerza del “valgus” descrita arriba. Está claro que la fuerza del valgus filtra el ACL. Sin embargo la fuerza del valgus filtra el MCL aún más y es difícil entender cómo una fuerza del valgus por sí mismo puede rasgar totalmente el ACL sin concomitante el rasgado del MCL: sin embargo esto es exactamente qué sucede en la mayoría de los casos del rasgón del ACL. Es decir se rasga el ACL mientras que el MCL no se daña.
La otra fuerza que filtra el ACL es una contracción fuerte, relativamente sin oposición del músculo del cuadriceps. Esto es un poco más duro de entender. El músculo del cuadriceps es el músculo de cuatro partes que compone el frente del muslo. Es el grupo más grande del músculo del cuerpo. La función del cuadriceps es sobre todo enderezar la rodilla. Cuando contrata ejerce así una fuerza de gran alcance en la tibia cuando la rodilla está doblada o “doblada.” Esta fuerza se puede dividir en diversos vectores de la fuerza, si usted recuerda la su física de la High School secundaria. Uno de los componentes tiende a tirar de la tibia adelante con respecto al fémur: esto se llama “traducción anterior”. El músculo del cuadriceps es tan de gran alcance que una contracción máxima cercana puede generar bastante fuerza a través de este mecanismo para romper realmente el ACL. No hay pregunta que este mecanismo contribuye al rasgón del ACL. La controversia es si esta fuerza es secundaria con el valgus que es primario, o si esta fuerza de translación anterior es primaria con el valgus que es secundario, o si el cuadriceps puede causar el rasgón del ACL enteramente por sí mismo sin componente del valgus. El mecanismo del rasgón del ACL varía obviamente de lesión a lesión y es posible que los tres mecanismos son operacionales en diversas circunstancias.
El componente de fuerza del cuadriceps que tiende a inducir el rasgón del ACL, traducción anterior, es más fuerte más recta la rodilla llega a ser y desaparece enteramente cuando la rodilla se dobla a cerca de cincuenta y cinco grados. El tiempo en que los contratos del cuadriceps lo más de gran alcance posible están generalmente durante el aterrizaje después de saltar. Poniendo esto junto se esperaría que aterrizando después de saltar cuando las rodillas no doblan mucho a la hora del aterrizaje sea el mecanismo del riesgo más alto para el rasgón inducido cuadriceps del ACL. Y resulta allí ahora es evidencia biomecánica significativa que liga el aterrizaje legged relativamente tieso a un riesgo creciente de rasgón del ACL. De hecho, como será discutido minuciosamente en el capítulo 3, ahora hay una cierta evidencia que la incidencia grandemente creciente de los rasgones del ACL que se encuentra en hembras con respecto a varones puede ocurrir porque las hembras tienden a aterrizar con menos flexión de la rodilla - es decir un legged más tieso - que varones.
La búsqueda para el mecanismo real del rasgón sin contacto del ACL está de interés más que académico. Una comprensión clara de este mecanismo es un componente importante en el diseño de estrategias para evitar que los rasgones del ACL ocurran.
Incidencia del rasgón del ACL por género, por el deporte, y por la Presencia de un Programa de Prevención de Herida de ACL
La incidencia total del rasgón del ACL es desconocida Nuestra mejor estimación viene de la extrapolación de la incidencia en Suecia. Un registro se guarda de todos los rasgones del ACL. Éste fue encontrado recientemente para ser 6.000 rasgones por el año para un país de 9.000.000 personas, o uno por 1.500 personas. La extrapolación de esto a los Estados Unidos indicaría que hay áspero 200.000 rasgones anuales.
Se ha sabido para más que una década que las hembras tienen una incidencia más alta del rasgón del ACL que varones. Porqué esto es así que se discute completamente en el capítulo 4. Está también claro que algunos deportes tienen una incidencia mucho más alta del rasgón del ACL que otros. Finalmente ha habido un número de programas ideados para disminuir la incidencia de los rasgones del ACL: éstos se discuten completamente en el capítulo 5. Sin embargo la variación real en incidencia en función del género y del deporte no se ha entendido bien y las tarifas cotizadas varían extensamente. Por ejemplo la incidencia creciente de los rasgones del ACL en hembras contra varones reputaba nueve a uno en un artículo periodístico reciente de Chicago Tribune en una cotización atribuida a un médico. ¿Es el número realmente este colmo?
Adquirimos y analizábamos cada artículo publicado en la literatura científica repasada par que podíamos identificar con respecto a la incidencia del rasgón del ACL y realizamos un análisis estadístico de los resultados: un “meta-análisis supuesto”. De esto podíamos determinar lo que están mirando los números verdaderos la incidencia femenina/del varón del ACL del rasgón, el riesgo de rasgón del ACL por deporte, y dónde los programas de la prevención del rasgón del ACL han demostrado ser provechosos.
¿Porqué Haga el Rasgón de las HembrasSu ACLs Más que Varones?
Cuando se ponía de manifiesto que las hembras rasgan de hecho su ACLs más con frecuencia que varones muchas hipótesis fueron presentadas en cuanto a porqué. Durante los diez años pasados o éstos han sujetado tan al análisis crítico. Desafortunadamente las hipótesis más tempranas han estado disproven pero en gran parte se han aceptado algo extensamente no obstante. Las causas potenciales para la disparidad del género se pueden dividir en gran parte en tres categorías; diferencias estructurales o anatómicas entre las hembras y los varones, diferencias fisiológicas, especialmente diferencias hormonales, entre las hembras y los varones; y diferencias finalmente biomecánicas o funcionales entre las hembras y los varones de la manera que mueven y que utilizan sus rodillas. Referiremos a éstos como estructurales, hormonales o biomecánico respectivamente.
Intuitivo parecía muy probablemente que las diferencias estructurales - es decir ese las hembras tienen 1) ligamentos más finos o 2) una “muesca más fina” donde el ligamento se sienta en la rodilla que tiende a la “guillotina” el ligamento durante lesión - serían la causa. Y a este día es muy frecuente en la comunidad médica y no médica que ésta es la causa. Y mientras que puede parecer obvio también aparece ser falso. Las hembras tienen ligamentos más pequeños y “muescas más estrechas” que varones. Sin embargo también, en promedio, tienen rodillas más pequeñas. Si los tamaños disminuidos del ligamento y de la muesca se normalizan a su estatura más leve total allí no aparecen ser ninguna diferencia entre las hembras y los varones. Así, los factores estructurales o anatómicos no parecen ser la causa.
Programas de la Prevención del rasgón del ACL
Ha habido tentativas numerosas durante los años de idear los programas que esperanzadamente reducirían la incidencia de los rasgones del ACL. Es difícil juzgar la eficacia de estos programas porque la incidencia total de los rasgones del ACL es baja. Así el estudio debe ser absolutamente grande detectar una disminución significativa de la incidencia de rasgones. El éxito más notable a este respecto es el estudio del Dr. Bert Mandelbaum y el suyo se asocia. Demostraron que la incidencia del rasgón del ACL se podría reducir por la institución de un programa que ella llamó el programa del “PEP” que acentuó fuerza, flexibilidad y técnica.
Diagnóstico del ACL Rasgado
El diagnóstico médica es siempre el producto de la evidencia de la historia, del examen físico, y de las pruebas de diagnóstico. Pasaremos con cada uno de éstos alternadamente. Debe ser precisado que el diagnóstico del rasgón del ACL es difícil y los rasgones son faltados a menudo en salas de urgencias, por los médicos de la atención primaria e incluso por los cirujanos ortopédicos.
HISTORIA: La historia más común es lesión que tuerce, aterrizando después de saltar o siendo golpeado del lado (lesión del “recortes” del balompié). Hay hinchazón generalmente pero no siempre marcada en el plazo de seis horas. El paciente oír o siente a menudo pero no siempre un “estallido.” Por la mitad alrededor de pacientes el cartílago se rasga en ese entonces o rasgón del ACL y por la mitad no está. Si se rasga el cartílago el paciente tendrá generalmente dolor y carta recordativa persistentes con un ortopedista que diagnostique el ACL rasgado. Sin embargo, si no se rasga ninguÌn cartílago el paciente será muy dolorido por a partir de varios días a uno o dos semanas pero después comenzará a menudo a sentir mejor. Si su rasgón no ha sido cogido por un médico durante este tiempo el paciente puede concluir que tenían solamente un “esguince” y no necesita el tratamiento médico. Entonces comenzarán a funcionar más normalmente para los seis meses próximos o tan pero evitarán generalmente el atletismo durante este tiempo porque detectan una cierta inestabilidad. Sin embargo después de que seis a nueve meses el paciente pueda sentir muy bien y comenzar a girar actividades otra vez. Cuando hacen la rodilla manifestará a menudo otra vez su inestabilidad dando por resultado el subluxation de la repetición: esta vez acompañada a menudo por daño del cartílago y una visita a un doctor. El rasgón del ACL es más probable ser diagnosticado exactamente en estas segundas partes de síntomas. Con todo un tercer grupo de pacientes sentirá mejor pero todavía reconocerá que la rodilla es anormal. Estos pacientes no reasumirán actividades atléticas sino se limitarán a las actividades tales como ciclo o nadar o el uso de un amaestrador elíptico que sea tolerado bien. Este grupo puede hacer bien durante muchos años ajustando sus actividades hacia abajo para evitar inestabilidad y confiando más en su “buena pierna.” Muchos de estos pacientes no obstante experimentarán la deterioración gradual del cartílago y presentarán a un médico diez a veinte años después de lesión inicial con dolor de la rodilla. La examinación en este tiempo divulgará la inestabilidad de la deficiencia del ACL y de la enfermedad degenerativa de la rodilla a menudo-significativa.
Examen Físico
La Prueba de Lachman: La prueba de Lachman es la mejor prueba del examen físico para un ACL rasgado. El paciente se acuesta en su parte posterior. El médico dobla la rodilla a veinte grados de flexión y estabiliza el muslo con una mano. Él o ella entonces tira de la pierna más baja adelante con la otra mano para ver el desplazamiento cuánto o la “traducción anterior” ocurre. Esto se compara a la rodilla normal. La “traducción substancialmente creciente” es diagnóstico de un rasgón del ACL. Desafortunadamente esta prueba es muy difícil de hacer y en el ajuste agudo donde están presentes el espasmo y el dolor del músculo sea a menudo falso negativa (es decir normal) aunque un rasgón está presente. En el ajuste crónico donde la rodilla no se inflama y estirar secundario de otras ayudas ha ocurrido la prueba es más confiable pero aún con una tarifa de error significativo.
La Prueba del Cambio del Pivote: La prueba del cambio del pivote implica el intentar salir la rodilla al subluxate de empalme y después hacer estallar detrás. Desafortunadamente esto es muy doloroso, la mayoría de los pacientes pueden o no cooperarán con él y su uso principal por lo tanto está en el paciente anestesiado a la hora de la cirugía para comprobar la inestabilidad de la rodilla.
Hemarthrosis : Hemarthrosis significa sangre en la rodilla, asociada generalmente a la hinchazón marcada. En un adulto un hemarthrosis significa generalmente que un rasgón del ACL es presente aunque otras condiciones, tales como fractura, puedan también producir este encontrar. En un niño una rótula dislocada producirá a menudo hemarthrosis.
Radiografías:En la mayoría de los casos éstos son normales. El paciente saltará a veces un pedazo de hueso del lado de la tibia o donde han ocurrido los agregados del ACL, que indica el rasgón del ACL.
MRI : MRI es una prueba buena pero no infalible. En nuestra serie publicada encontramos una tarifa de la negativa falsa del 19%. Es decir el 19% del tiempo que el ACL fue rasgado pero que faltado por el MRI. El alto campo cerrado MRIs (generalmente 1.5 Tesla) es más exacto que las unidades bajas abiertas del campo (típicamente 0.3 Tesla). Si obtenemos MRIs por lo tanto intentamos cerciorarnos de que son altas cerrado colocan MRIs.Son también altamente - dependiente en un radiólogo experto para interpretar los resultados además del ortopedista. Hemos visto la misma película interpretada que un ACL intacto (diagnóstico incorrecta) y un ACL rasgado (diagnóstico correcta) por diversos radiólogos en más de una ocasión.
KT-1000 Arthrometer: Este dispositivo es los medios más exactos de diagnosticar los rasgones del ACL. En el mismo estudio publicado de nuestro centro que encontró una tarifa de error de la negativa falsa MRI del 19%, el KT-1000 era el 100% exacto. Para utilizarlo el cirujano realiza una prueba de Lachman en ambas rodillas pero con este dispositivo atado. La prueba es sin dolor, tarda cerca de cinco minutos y es hecha por el cirujano en su sitio del examen. Cuantifica la diferencia en la traducción anterior entre las dos rodillas. La prueba técnico se llama una prueba de “Lachman equipado”. La rodilla normal tiene típicamente traducción anterior de 3-7m m en respuesta a qué es llamada un tirón manual máximo por el examinador. En el ACL totalmente rasgado la diferencia entre las dos rodillas será más de 3m m y la lectura en el lado afectado serán generalmente por lo menos 10m m. Lado a echar a un lado diferencias de 1.5 - 3.0 milímetros ocurren típicamente con los rasgones parciales del ACL. Éste es un dispositivo costoso que el cirujano debe comprar. Él o ella debe también ser experimentado en su uso. Hay también dispositivos similares funcionando, particularmente en Europa. Confiamos pesadamente en este dispositivo y no obtenemos rutinario las exploraciones de MRI para los rasgones del ACL, puesto que son menos exactos. Hemos encontrado el KT-1000 útil en el ajuste agudo y crónico. Si un paciente tiene espasmo extenso del músculo la prueba no rendirá resultados exactos, sino que es generalmente fácil detectar cuando tal espasmo está negando los resultados.
Conclusión: Mientras que la prueba KT-1000 es los medios más exactos de detectar el rasgón del ACL: la historia, el examen, y los MRI son también útiles. La exactitud más alta de el diagnóstico implica el combinar de los resultados de todos estos medios de detectar el rasgón del ACL.
Tratamiento sin Effectosde los Rasgones del ACL
Tratan a la mayoría aplastante de rasgones del ACL quirúrgico. Si, sin embargo, un paciente elige para no experimentar la reconstrucción quirúrgica hay ciertos principios que deben ser seguidos en la planificación de su tratamiento. La consideración más importante es la evitación permanente de actividades que giran. El girar y el aterrizaje después de saltar son las dos actividades del riesgo más alto para inducir los subluxations (“salida del lugar ") del empalme. Este subluxation lleva a la degeneración acelerada del empalme debido al daño del cartílago. Para el ejercicio los pacientes pueden caminar, activar todo derecho, montar una bici de los efectos de escritorio y una nadada. No deben jugar al baloncesto, al balompié, al voleibol etc. porque todos los deportes ponen la rodilla en de riesgo elevado del subluxation tarde o temprano. Es probablemente verdad que el sentido de la inestabilidad de la rodilla puede permitir que el paciente guarde el tiempo de la rodilla bastantes para prevenir muchos de estos episodios. Si el paciente está participando en estas actividades es al menos eventual probable que olviden mantener su tiempo de la rodilla y el calor de la experiencia del momento un episodio del subluxation. Así la evitación de las actividades del en-riesgo es suprema.
La consideración más importante siguiente es consolidación de los músculos alrededor de la rodilla: especialmente los tendones de la corva. Los tendones de la corva tienen un curso que sea algo paralelo a la trayectoria del ACL.Así cuando se contratan esencialmente previenen el subluxation de la rodilla. La consolidación del cuadriceps es también útil en la custodia de la rodilla junta. La resistencia es por lo menos tan importante como fuerza pues la rodilla se debe mantener apretada por largos periodos del tiempo
El apoyar puede también ser empleado aunque nunca se ha demostrado para ser útil. Puede ser que un apoyo pueda ser de una cierta ayuda si solamente como recordatorio al paciente que su rodilla es defectuosa.
Debe ser precisado que las rodillas con la función rasgada de ACLs anormalmente incluso si nunca experimentan episodios del “subluxation”. Era pensado que si éstos podrían entonces ser evitados la rodilla pudo hacer bien en perpetuidad. Sin embargo ahora sabemos que las rodillas pueden continuar deteriorando y desarrollando artritis incluso si los subluxates de la rodilla nunca. Esto es un proceso insidioso porque el paciente pudo haber tenido 5, 10 incluso un intervalo de 20 años aparentemente sin un problema antes de que el dolor se convierta - sin el subluxation. Estas rodillas tienen a menudo daño articular significativo del cartílago aunque el pensamiento paciente su rodilla no era en peligro.
Formación de la Artritis Después de Rasgones Unreconstructed del ACL
La razón más importante de reconstruir el ACL después de que rasgue es prevenir la formación de artritis degenerativa de la rodilla. Porque la degeneración severa de la rodilla tarda generalmente más de diez años para ocurrir, calman a muchos pacientes con ACLs unreconstructed en una sensación de seguridad falsa que no está degenerando su rodilla como se describe anteriormente. Esto puede también ocurrir con los pacientes que tienen reconstrucciones del ACL que han fallado. Si no tienen subluxations agudos (“salida del lugar ") de la rodilla, serán inconscientes que su ACL ha fallado hasta que su degeneración produzca dolor. La evaluación en aquel momento divulgará que la rodilla es inestable. Las rodillas degeneradas dolorosas con ACLs rasgado o las reconstrucciones falladas del ACL se pueden tratar con procedimientos restaurativos del vario cartílago con un alto nivel de éxito. Sin embargo es lejos menos traumático al paciente y los resultados son obviamente mejores si el problema se puede prevenir en el primer lugar.
¿Por qué y cómo los pacientes desarrollan artritis después de que rasgón del ACL?
El Cartílago Articular: La rodilla sin un ACL funcional desarrolla artritis porque se daña el cartílago articular El cartílago articular es la sustancia de 3m m (variable) estupendo-deslizadizo grueso y estupendo-resistente que cubre los huesos dentro de todos los empalmes: permitir que se deslicen durante el movimiento sin dolor. La reducción y los agujeros en este dolor e inflamación del producto del cartílago y definen cuáles es la artritis. Cuando ocurre este daño articular del cartílago la rodilla desarrolla a menudo tiesura además de dolor. El cartílago articular, como tejido del sistema nervioso central y desemejante del tejido por ejemplo de la piel o del músculo, no puede curar en sus los propios. El daño articular del cartílago después del rasgón del ACL ocurre a partir de tres diversos mecanismos.
Primero, la rodilla deficiente del ACL tiene mecánicos anormales durante todos los movimientos. Esto da lugar a agotar gradual del cartílago articular cuyo el paciente es generalmente inconsciente.
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En segundo lugar, en muchos, pero no todos los casos hay episodios del “subluxation” (dislocación parcial) cuando la rodilla “sale de lugar.” Estos episodios muy dolorosos pueden dar lugar al agotamiento articular acelerado del cartílago, o pueden dar lugar a pedazos grandes del cartílago articular que es sacado con pala lejos del hueso (similar a qué ocurre cuando un golfista toma un “divot” de la hierba de la tierra al golpear una pelota de golf.)
- El tercer mecanismo está como resultado de los rasgones “meniscal”. Además de daño directo al cartílago articular, el cartílago articular se daña indirectamente cuando ocurren los rasgones meniscal. Cada rodilla tiene un menisco intermedio y un menisco lateral (por lo tanto menisci dos). Estas estructuras se rasgan a tarifa mucho mayor en rodillas deficientes del ACL. Son los amortiguadores de choque acuncados que se hacen de una combinación de cartílago y de tejido “fibroso” (encontrados por ejemplo en cicatrices). Proporcionan amortiguar eso protegen el cartílago articular. Cuando se rasga el menisci, se disminuye esta función que amortigua y el cartílago articular desprotegido usa más rápidamente. El menisci continuará a menudo rasgando hasta que muy poco se deje a menos que la rodilla sea estabilizada por la reconstrucción del ACL.
Mientras que se daña el cartílago articular agota más lejos y fomenta hasta que el dolor se sienta eventual. Este dolor no ocurre generalmente hasta que el cartílago se use seriamente a través de modo que el paciente dañe típicamente la rodilla por diez años o esté sucediendo más antes de que él realice esto. El paciente será a menudo absolutamente activo durante este tiempo que no realiza que su nivel de actividad creciente está acelerando la degeneración de su rodilla.
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Malalignment: La artritis se acelera más a fondo en rodillas con qué se llama alineación del “varus” (“estevado ") o “del valgus” (“knock-kneed "). En rodillas del varus el compartimiento (interno) intermedio ha aumentado tensiones en él y cualquier anormalidad en el empalme, tal como un ACL rasgado y aun más un menisco intermedio rasgado, dará lugar a la degeneración grandemente acelerada de ese compartimiento. El mismo proceso puede ocurrir en el compartimiento lateral en una rodilla del valgus y otra vez especialmente con un menisco lateral rasgado. El menisci es tan importante en la preservación común que es en algunos casos necesario trasplantar un menisco cadavérico en la rodilla cuando el dolor primero aparece intentar evitar que la artritis severa se convierta. Varus y el valgus no es a menudo sensibles al mirar la rodilla y se puede medir solamente exactamente usando las radiografías largas especiales llamadas las opiniones mecánicas del eje. En la rodilla normal una línea extraída del centro de la cadera al centro del tobillo pasará a través del centro de la rodilla. En una rodilla del varus esta línea pasa a través del lado (interno) intermedio de la rodilla que causa tensiones grandemente allí crecientes durante caminar. En una rodilla del valgus las tensiones se concentran en el lado externo de la rodilla. La cantidad de este malalignment puede ser cuantificada midiendo el ángulo formado entre dos líneas: el primer es una línea que conecta el centro de la cadera y de la rodilla; el segundo es una línea que conecta la rodilla y el tobillo. Este eje mecánico debe ser cero. Más se desvía a partir de la cero que el mayor será el efecto de la pérdida de amortiguar de un menisco rasgado. Cuando es el ángulo más de cuatro grados de varus en una rodilla de la degeneración es necesario realizar un procedimiento llamado “alta osteotomía tibial” para corregir la alineación. Varus es áspero diez veces más común que valgus. Debe también ser observado que muchos atletas con buena velocidad del pie tienen rodillas del varus (note el número de tales rodillas en atletas corrientes tales como receptores anchos en el balompié). Así mucha gente atlética es particularmente especialmente degeneración rápida propensa de su rodilla después de rasgón del ACL y rasgón meniscal intermedio debido a este malalignment del varus.
¿La Reconstrucción del ACL Previene Realmente esta Arthrosis? Esto es un asunto polémico. Estudios anteriores parecían demostrar que no ayudó a mucho. Sin embargo estas reconstrucciones anteriores del ACL no estabilizaron a menudo con eficacia la rodilla. Estudios más recientes con una demostración más eficaz de ACLR que ACLR es eficaz en el retraso y posiblemente evitar que progrese de esta degeneración.
La Economía de la Reconstrucción del ACL
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La Reconstrucción del ACL es pagada para por todas las compañías de seguros importantes. El procedimiento ahora se realiza típicamente sobre una base del paciente no internado.
Las Máquinas de Hielo que circulan electrónicamente el agua de hielo a través de un cojín aplicado a la rodilla en la cirugía son muy eficaces en el alivio de dolor. Fueron reembolsadas antes rutinario pero la mayoría de las compañías de seguros las cubren no más. El paciente debe utilizar así los bolsos de hielo aplicados a la rodilla o pagar dos a trescientos dólares fuera del bolsillo.
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Los Apoyos son utilizados en la fase postoperatoria temprana por la mayoría de los cirujanos y cubiertos típicamente. -
Las máquinas Pasivas Continuas del Movimiento son utilizadas por algunos cirujanos para intentar aumentar el movimiento y reducir posiblemente dolor. Porque la literatura científica no las ha demostrado para ser eficaz muchos aseguradores las cubren no más para ACLR. No los hemos encontrado necesaria para ACLR sí mismo sino lo utilizamos al realizar procedimientos regeneradores del cartílago tales como ACI o lo microfracturas.
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La TERAPIA FÍSICA es necesaria después de ACLR y es reembolsada por el seguro. Sin embargo el grado de la cobertura varía extensamente y debe ser comprobado de cerca antes de que comience a cerciorarse de que las ventajas no funcionan hacia fuera antes de que se termine el tratamiento. La cantidad y el tipo de terapia también varía extensamente dependiendo del tipo de procedimiento realizado, de la experiencia del cirujano y de las preferencias, y cómo el paciente progresa después de cirugía.
Pros y Contra de Diversos Tipos Actualmente Usados del Injerto de la Reconstrucción del ACL
El ACL dañado no cura si el cirujano intenta coserlo detrás junto: es decir para repararlo. Este acercamiento fue intentado por décadas hasta que fuera observado en los años 80 que el único acercamiento constantemente acertado es formar un nuevo ligamento usando un injerto.
Tipos del Injerto: Los injertos se pueden categorizar como “autoinjertos,” (su propio tejido) los “allografts, (de otra persona) y “los sintéticos”. Los sintéticos, tales como Dacron o fibra del carbón fueron intentados en los años 80 y los años 90 pero tenían resultados pobres y se han abandonado casi totalmente. El patrón oro para ACLR es un autoinjerto de uno bueno o de otro. Los Allografts también se utilizan. Algunos cirujanos han hecho buen éxito con su uso pero los índices de éxito totales haber sido más bajo. Discutiremos cada uno de los autoinjertos y de los allografts comunes en de uso común abajo.
Pros y Contra: Autoinjertos
Injerto del Tendón Patelar: Este injerto es utilizado por muchos cirujanos y en las manos de los cirujanos expertos en su uso ha producido resultados muy buenos. Mientras que no es tan fuerte como un injerto del tendón de la corva él es bastante fuerte restaurar buena estabilidad en la mayoría de los casos. Su uso ha estado disminuyendo marcado estos últimos años porque hay una incidencia creciente del dolor del arrodillamiento y del dolor frontal de la rodilla después de su uso. Muchos cirujanos que como este injerto ahora han dado vuelta al allograft del tendón patelar para evitar el problema del dolor del arrodillamiento estos últimos años. Sin embargo algunos de los mejores cirujanos del ACL continúan utilizándolo con resultados excelentes.
Injerto del Tendón del Cuadriceps : Esto es un injerto más recientemente descrito. Ha producido buenos resultados sin la alta incidencia del dolor del arrodillamiento vista con los injertos del tendón patelar. Porque solamente algunos cirujanos lo utilizan rutinario hay menos literatura científica referente a la. Quizás por esta razón no es todavía ampliamente utilizada. Sin embargo en las manos de los cirujanos expertos en su uso ha producido resultados muy buenos. Su fuerza aparece ser una poco mayor que injerto del hueso-patelar-tendón-hueso (tendón patelar) pero injerto del tendón de la corva de perceptiblemente menos de cuatro filamentos.
Pros y Contra: Allografts
Tibialis Allograft : Este injerto es similar al autoinjerto del tendón de la corva de la manera que se fija en la rodilla. Ha llegado a ser cada vez más popular aunque haya literatura científica muy pequeña que describe su eficacia porque es tan nueva.
Tendón Patelar Allograft : Según lo mencionado anteriormente, los autores de este injerto creen que alcanzan alta eficacia sin el dolor del arrodillamiento visto con el autoinjerto. Hay varios repots en la literatura científica que demuestra su uso. Ha habido resultados excelentes divulgados y algunos informes con una eficacia más baja. En un meta-análisis realizamos comparar autoinjertos y los allografts allí eran un índice total más bajo de estabilidad con el allograft del tendón patelar cuando estaban comparados al autoinjerto aunque algunos cirujanos tengan índices comparables encariñados de estabilidad entre ellos.
Allograft del Tendón de Achilles: Este injerto es utilizado por alguno pero hay otra vez literatura muy pequeña que demuestra índices de éxito. Un informe reciente demostró índices de éxito más bajos que con otros injertos cuál parecía correlacionar con el aumento de la edad del donante de quien el injerto fue tomado.
Resumen:
Eficacia: En nuestro meta-análisis encontramos un índice mucho más bajo del guardapolvo de estabilidad con uso del allograft en comparación con autoinjerto aunque algunos cirujanos hayan tenido índices de éxito muy altos con los allografts
Infección: Un estudio demostró un índice de infección más alto con los allografts en comparación con autoinjertos aunque muchos cirujanos hayan divulgado serie sin infecciones. No hemos tenido una infección profunda de la rodilla desde que comenzamos a usar nuestra técnica actual en 1992. Mientras que es solamente información anecdótica yo han visto recientemente que dos cajas de allografts infectados refirieron a nuestra clínica.
Transmisión de la Enfermedad: La incidencia de la transmisión de la enfermedad es muy baja pero la hepatitis y las infecciones bacterianas se han transmitido recientemente. Una muerte ocurrió de tal transmisión de la enfermedad en 2002. Desafortunadamente las técnicas que pueden esterilizar allografts, tales como radiación de la alta dosis, también se han demostrado para debilitarlos. Así muchos allografts se implantan hoy sin la esterilización. Se cosechan bajo condiciones estéril, que es adecuado en la mayoría de los casos. Los en ensamente stéril muchos injertos de funerarias sin ulgado estéril n después medios n 6 como injertos estéril a los bancos de tejido - como fue divulgado extensamente en los medios en 2006. Esto precisa el nivel agregado de vulnerabilidad implicado en uso del allograft contra autoinjerto.Conclusión
El factor más importante de la opción del injerto es la experiencia y los resultados del cirujano que usa ese injerto. Es mucho más importante que los cirujanos tienen buenos éxito y habilidad con el injerto que que los injertan utilizan. Diciendo que hay consenso dentro de la comunidad ortopédica que el patrón oro para ACLR es autoinjerto en este tiempo.
Injertos de los Sintéticos para ACLR
En el más lejano de futuro es probable que los ligamentos “disponibles” se puedan sembrar con propias células de un paciente y implantar en la rodilla: así evitando la necesidad de autoinjertos o de allografts. Esfuerzos se han emprendido a este respecto por más de 20 años. Los ligamentos de la fibra del carbón fueron implantados de hecho en millares de pacientes, sobre todo en Europa, en los años 80 con la esperanza de que se comportaran de este modo. Desafortunadamente todas tales tentativas hasta la fecha han sido fracasadas.
Descripción de los Dispositivos de Fijación para la Reconstrucción del ACL
Los injertos del ACL crecen en los túneles huesudos dentro de la rodilla. Este proceso tarda dos a tres meses después de la cirugía. Durante este tiempo deben ser sostenidos rígido en el lugar de modo que no aflojen. Para lograr esto allí sea una miríada de los dispositivos de fijación en uso actual. Cada cirujano elige el dispositivo que él o ella siente es la más eficaz y usando el cual él o ella tiene la mayoría de la habilidad. Ésta es una decisión que se debe dejar hasta el cirujano. Al menos hay algunas preguntas sobre los dispositivos de fijación que encontramos eso estamos de de interés general al paciente.
Metal Contra Bioabsorbable: Virtualmente todos los dispositivos de fijación fueron hechos inicialmente del metal: acero inoxidable o titanio. Se han utilizado los plásticos más recientemente bioabsorbable. Una pequeña ventaja de su uso es que no tuercen MRIs que se pudo hacer cerca a donde se han implantado como pueden los tornillos de metal. Pero la ventaja primaria de usar estos dispositivos fue supuesta para ser que disolverían y serían substituidos por el hueso. Sin embargo se ha puesto recientemente de manifiesto que estos dispositivos pueden no ser beneficiosos después de todos. Esto es porque se ha encontrado que los dispositivos tardan a menudo más de cinco años, en vez de uno o dos años que se reabsorbarán. Aparece más importantemente que cuando los dispositivos reabsorban, el hueso no crece probablemente adentro para tomar su lugar según lo asumido originalmente. Aparece algo que sigue siendo probablemente un clase de lodo plástico donde estaba el tornillo. Esto sería realmente una situación potencialmente peor que teniendo un tornillo de metal en el lugar porque el lodo representaría un punto débil potencial en el hueso mientras que el metal en hueso - como el concreto reforzado - no produciría un área debilitada. Esto es todo teórico puesto que no ha habido acontecimientos adversos divulgados asociados a estos tornillos bioabsorbable. Y hay incluso más nuevos dispositivos que se diseñan específicamente para producir el hueso cuando reabsorban. Sin embargo son absolutamente nueva, y como con los dispositivos plásticos, será años antes de que se sepa la realidad. La conclusión sin embargo es que los dispositivos del metal y del plástico han producido buenos resultados y no ha habido acontecimientos adversos divulgó que son específicamente referable a la composición del dispositivo. El factor más importante es el nivel de la comodidad del cirujano con cualquier dispositivo él o ella elige.
Tornillo de Interferencis Contra la Fijación Cortical: Los tornillos de interferencia se insertan dentro de los túneles huesudos y celebran el injerto por la fricción. Los dispositivos corticales se sientan en la superficie externa del hueso y anclan el injerto de esa localización. En nuestro meta-análisis 2005 en este tema encontramos que ambos son eficaces. Encontramos tarifas totales levemente más altas de la estabilidad con los dispositivos corticales que los dispositivos de interferencia (y algunos cirujanos sostendrán los dispositivos de interferencia con los dispositivos corticales que fue encontrada para estar altamente - eficaz) solamente los resultados excelentes, y los resultados menos que excelentes, fueron obtenidos con todas las categorías de dispositivos. Es otra vez la habilidad, comodidad y experiencia del cirujano con un dispositivo dado que sea el más importante. Hay ventajas y desventajas teóricas complicadas a cada dispositivo, y las respuestas finales no están todavía adentro.
Uno de los resultados principales de nuestro estudio era que los dispositivos corticales eran posiblemente aún más eficaces, pero ciertamente como eficaz, como tornillos de interferencia. Hemos utilizado los dispositivos corticales exclusivamente con nuestros injertos del tendón de la corva con altos índices de éxito. En interferencia general los tornillos se utilizan más a menudo con los injertos del tendón patelar y la fijación cortical más a menudo con el tendón de la corva u otros injertos suaves del tejido. Pero los resultados excelentes se han obtenido otra vez con cada combinación concebible de dispositivo del injerto y de fijación.
¿Haga el Dolor de la Cause de los Dispositivos de Fijación y Debe Ellos ser Quitado?: Los dispositivos de fijación no necesitan ser quitados a menos que causen dolor. Total la incidencia de los dispositivos de fijación que causan dolor es muy baja y se quitan raramente.
¿Cuantas Veces Haga el Fall de los Dispositivos de Fijación?: La incidencia total de la falta o de la fractura del dispositivo de fijación es excesivamente baja. Estos acontecimientos ocurren raramente y pueden requerir otro procedimiento rectificar.
Ligamentization y el Injerto Hacen un Túnel la Cura
Ligamentization: Si el autoinjerto o el allograft, todos los injertos del ACL es tendones. Los tendones son similares a, pero diferentes de, los ligamentos. Ambos se componen de fibrocytes en una matriz colagenosa. Sin embargo el microanatomy diferencia. Particularmente los tamaños de las fibras dentro de los tendones y de los ligamentos diferencian. Cuando los tendones son uso de substituir el ACL experimentan un proceso que se ha llamado “ligamentization” en ligamento-como cuál se convierte en más y menos el microanatomy tendón-como. Este proceso tarda años para terminar. Cuando se introducen los injertos primero experimentan un período de debilitamiento substancial en cuál pueden perder el hasta 80% de su fuerza inicial. Esto corresponde a un período de hinchazón cuando están desarrollando una nueva fuente de sangre. Está parcialmente porque los injertos son débiles durante este tiempo que es importante proteger nuevos injertos durante los primeros meses después de la cirugía. Hay controversia referente a este tema dentro de la comunidad ortopédica y de una cierta sensación que no ocurre éste que se debilita. Estos cirujanos tienden a proporcionar una rehabilitación más agresiva durante este período. Hay cada vez más evidencia sin embargo que apoya la precaución durante este período. Hemos abogado de largo la protección del injerto durante este período mientras que todavía se realiza ejercita para evitar tiesura y atrofia del músculo. Esto se puede hacer con seguridad pero requiere un de alto nivel de la habilidad y del conocimiento de parte del terapeuta físico ganar las ventajas de la terapia sin el compromiso del injerto.
Túnel del Injerto que Cura : El injerto lleva a partir seis a doce semanas completamente el implante dentro del túnel huesudo. En tejido suave medio los injertos tales como injertos del tendón de la corva duran algunos injertos que huesudos de las semanas tales como tendón patelar: pero la última fuerza del accesorio del injerto al hueso es en última instancia igual con ambos tipos de injertos. Durante este tiempo el injerto debe ser protegido de modo que no resbale en el túnel y no se convierta flojamente. Una vez más los cirujanos varían en el grado de agresividad que piensan que el injerto tolerará durante esta época y la intensidad de la terapia que prescriben.
Allografts: Los Allografts “ligamentize claramente” más lentamente que autoinjertos. Así es importante que estén protegidos cuidadosamente en el período postoperatorio para evitar el aflojamiento. Las nuevos células y vasos sanguíneos crecen en todos los injertos del ACL y este proceso dura para lograr en allografts. Hay una cierta evidencia que incluso los años después de la cirugía puede no ser completa. Hay también una cierta evidencia que el injerto-túnel que cura puede ocurrir más lentamente. Se ha sugerido pero no se ha probado que los allografts tengan un índice más alto de la última falta - años después de la cirugía - que los autoinjertos por esta razón.
Revisión ACLR: Reconstrucción Después de la Cirugía Fallada de Intial
Porcentage de Averías del ACL: En nuestro meta-análisis publicado en 2005 encontramos que el índice total de falta del injerto después de que ACLR en las manos de los expertos mundiales que eran los autores de los papeles analizados - éramos los cerca de 5%. Se estima que la tarifa total en la comunidad en los Estados Unidos está en la gama del diez por ciento o más arriba. (El porcentaje de averías en nuestro centro estaba al por ciento cero a partir del período 1992 en que comenzamos a guardar estadísticas.) Si se asume que cerca de 125.000 reconstrucciones del ACL será realizada este año en los E.E.U.U. que éste significaría que habría una tasa anual de quizás 12.000 faltas de la reconstrucción del ACL.
Diferencias en Paceintes de la Revisión: En promedio estos pacientes tendrán un índice más alto de daño del cartílago que los pacientes que experimentan una reconstrucción inicial del ACL porque han tenido inestabilidad prolongada debido a su falta del injerto. Porque han implantado los dispositivos y los túneles de hardware que pudieron haber agrandado o estar en el lugar incorrecto, la cirugía de la revisión es lejos más difícil que cirugía primaria.
Resultados Después de la Cirugía de la Revisión: En las manos de cirujanos experimentados los resultados excelentes de la estabilidad se pueden obtener en cirugía del ACL de la revisión. A pesar de esto, el paciente medio de la revisión tendrá un nivel inferior de la función que el paciente primario medio. Esto está debido a el índice más alto de daño del cartílago y de enfermedad degenerativa en estos pacientes.
Desafíos Técnicos en Cirugía de la Revisión:
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Túnels del Hueso: Los túneles del hueso pueden no estar en la localización correcta para la cirugía de la revisión o pudieron haber ensanchado como ocurren con frecuencia después incluso de cirugía acertada. Si los túneles así se hacen imposibles utilizar, el cirujano de la revisión necesitará deshuesar el injerto estos túneles y permitir que curen por cuatro a seis meses antes de proceder con la implantación de un nuevo injerto. Este injerto del hueso se toma del hueso pélvico en el mismo lado y se puede lo más comúnmente posible lograr generalmente arthroscopically en la rodilla y a través de una mini-incisión en el área de la cadera que es ocultada bien por la ropa. Esto es un procedimiento del paciente no internado con el cojinete de peso parcial inmediato. Cuando el injerto del hueso es maduro el cirujano vuelve y realiza un ACLR convencional.
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Hardware Viejo : A menos que los implantes bioabsorbable fueran utilizados, el paciente puede tener hardware restante del metal: tornillos de interferencia, pernos cruzados u otros dispositivos. En general es el mejor dejar estos dispositivos en el lugar a menos que están de la manera del nuevo procedimiento. Esto es porque los quita las hojas al área débil en el hueso que tarda años para completar. También puede debilitar el hueso adyacente al hardware potencialmente que hace así un nuevo túnel derrumbarse. Finalmente cuando la eliminación del hueso a menudo sano de estos implantes se debe quitar con ellos en curso de excavación de ellos. Sin embargo si los implantes viejos están de la manera entonces el cirujano los quitará y decidirá independientemente de si éste hace necesario un injerto del hueso en aquel momento.
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Opción de Injerto: El autoinjerto o el allograft puede ser utilizado. Esto depende de qué fueron utilizadas la primera vez y de cuál es el injerto preferido del cirujano. Utilizamos el autoinjerto del tendón de la corva para nuestros casos. Si éste es el injerto que fallado y es así inasequible porque ha sido ya cosechado nosotros utiliza el tendón de la corva de la pierna opuesta. Esto se puede funcionar a través de las incisiones minúsculas que producen poco dolor. Los pacientes pueden caminar en esa pierna e ir a casa el día de cirugía. Como con toda la cirugía del ACL la opción del injerto debe ser el injerto que el cirujano individual siente produce los mejores resultados de sus manos. Los resultados excelentes se pueden obtener con cualquier injerto si la cirugía está bien - hecho.
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Procedimientos Restaurativosdel Cartílago Asociado: Puesto que más pacientes de la revisión tendrán cambios degenerativos hay una mayor necesidad del cartílago que los procedimientos restaurativos en esta población por ejemplo microfractura, de la implantación autóloga del chondrocyte, del trasplante meniscal del allograft, de la alta osteotomía tibial y de la implantación osteocondral del allograft. Esta cirugía adjunctive se puede hacer a veces simultáneamente con la cirugía del ACL de la revisióno se puede hacer sobre una base efectuada. Éstos son casos complicados y debe ser individualizado. La cirugía simultánea es más fácil en el paciente porque habrá en última instancia pocas cirugías, pero cirugías más complicadas también llevan a un riesgo más alto de la tiesura. Es obviamente el mejor errar en el lado de la seguridad sobre conveniencia.
ACLR en Niños que Todavía Creciendo
Incidencia y Definiciones: La mayoría aplastante de rasgones del ACL ocurre en las personas que han parado el crecimiento. Esto ocurre generalmente en 15.5 años de edad en muchachos y 14.5 años de edad en muchachas. Esto está sin embargo conforme a la variación amplia. Es comprobada tomando una radiografía de la rodilla afectada y también una radiografía, si hay cualquier pregunta, de la mano izquierda afectada (la “edad de hueso” se estandardiza a las radiografías de la mano izquierda en un atlas). Llaman la gente que todavía está creciendo “esquelético no madura.” Sus placas del crecimiento son “se abren.” Cuando se hace el crecimiento las placas del crecimiento son “cerradas.”
Riesgos de Cirugía en Niños Crecientes: Cirugía incorrecta cuando las placas del crecimiento son resultado abierto de la poder en la cesación prematura del crecimiento en la rodilla y también crecimiento asimétrico produciendo el doblez del hueso pues crece. Sin embargo, como discutiremos, la cirugía apropiada puede ser realizada con seguridad cuando las placas del crecimiento están abiertas.
Alternativas:-
El Esperar: Una alternativa sería no funcionar hasta que las placas del crecimiento sean cerradas. Esto es sin embargo un asunto peligroso porque los estudios han demostrado que los niños en quienes se previene la cirugía tienen una incidencia incluso más alta del daño del cartílago y de la formación de la artritis degenerativa durante el período de espera que adultos. Esto es porque los empalmes de los niños son más flojos y porque los niños son más activos y menos cautelosos que adultos. Además el esperar hace necesario abstinencia completa de cualquier actividad que gira. Esto puede ser absolutamente psicologicamente agotador en un niño. Es también inverosímil los niños cooperará con tal régimen.
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Reconstrucción Quirúrgica: La cirugía se puede realizar con riesgo mínimo si se siguen ciertos principios. Si la placa del crecimiento se perfora a través cuidadosamente y si ninguna fijación cruza la placa del crecimiento y si se utiliza un tejido suave y no un injerto huesudo los estudios han demostrado seguridad virtualmente completa. Hay también una técnica específica que no cruza la placa del crecimiento en absoluto el abastecimiento de una medida incluso mayor de seguridad. En cualquier caso la cirugía es más difícil que cirugía convencional del ACL y se debe realizar por un cirujano experimentado del ACL. Creemos que es generalmente más seguro que el niño tenga cirugía reconstructiva apropiada dentro de los primeros meses después de lesión que arriesgar daño y la degeneración del cartílago posponiendo la cirugía por un período prolongado.
El Tratamiento de los Rasgones Parciales del ACL
Incidencia: Los rasgones parciales son mucho menos comunes que los rasgones completos. La incidencia verdadera es desconocida pero probablemente los solamente cerca de 10% de todos los rasgones del ACL son rasgones parciales.
Diagnóstico: El mecanismo de lesión y el diagnóstico son similares terminar el rasgón del ACL. En el paciente despierto el KT-1000 es los mejores medios de el diagnóstico. Si el diagnóstico no está clara el paciente puede experimentar una examinación bajo anestesia en la cual la prueba del cambio del pivote determine si la rodilla es salida del lugar, subluxating, o no. El MRI tiene energía diferenciadora pobre para el rasgón parcial contra normal y para el rasgón parcial contra el rasgón completo. La examinación artroscópica puede ser menos exacta que la prueba del cambio del pivote y el arthrometer 1000 del KT. La razón es que un ligamento parcialmente rasgado visualmente (es decir según lo visto a través el arthroscope) puede o no puede tener energía estabilizadora significativa para la rodilla. Esto se puede evaluar mejor usando pruebas funcionales tales como el cambio del pivote y el KT-1000. Es decir, la examinación artroscópica es buena para decir si el ACL se rasga totalmente o totalmente normal pero para los rasgones parciales tiene menos capacidad de determinar si la parte del ligamento que no se rasga es capaz de estabilizar la rodilla.
Tratamiento: En un rasgón parcial verdadero los resultados son generalmente buenos con el tratamiento sin efectos. Puesto que se estira el ACL mientras que la rodilla se endereza completamente, es de mérito inicialmente evitar ejercicios activos de la extensión de la rodilla y actividades vigorosas adentro generalmente. Después de esto, las actividades se deben proteger por otros 2-3 meses para permitir la cura máxima a ocurrir. En nuestra experiencia la mayoría de los pacientes harán bien con este régimen incluyendo vuelta acertada a los deportes competitivos. Tales pacientes están en el riesgo levemente en el futuro creciente de ruptura completa y si ésta ocurre en una reconstrucción posterior del tiempo pueden entonces ser emprendidos.
Reparación Parcialdel Rasgón: Algunos cirujanos han intentado recientemente reconstruir la parte del ACL que rasgó sin la interrupción de la pieza que sigue habiendo. Esto está siendo hecha por solamente algunos cirujanos y queda ver si es beneficioso. Hay preocupaciones que será difícil reconstruir la parte rasgada sin el daño de la partición previamente indemne.
Termine de Reconstrucción: Creemos que esto no está indicada para los rasgones parciales con la asimetría de lado a lado 1000 menos de de 3m m KT a menos que el paciente esté teniendo episodios de la inestabilidad o del subluxation. Implicaría la destrucción, ligamento de funcionamiento, si algo comprometido para hacer el sitio para un nuevo injerto. Mientras que un establo ACL parcialmente rasgado no tiene mecánicos perfectos, la mayoría de los pacientes funcionan sin un problema y no hay garantía que una reconstrucción tendría necesariamente mejor estabilidad
Rehabilitación: La consolidación de la rodilla, particularmente los tendones de la corva es beneficiosa. Los tendones de la corva más o menos refuerzan el ACL y así la consolidación de ellos es más importante que la consolidación de los otros grupos del músculo de la rodilla, incluyendo el cuadriceps.
El Apoyar: El ACL parcialmente rasgado representa la única circunstancia en la cual recomendamos un apoyo nos usemos durante deportes. No hay evidencia que un apoyo es beneficioso en cualquier ajuste, pero creemos que el cociente de la riesgo-ventaja favorece su uso con los rasgones parciales.
¿Los Rasgones Parciales Llevan a la Artritis?La respuesta a esta pregunta no se sabe pero creemos que eso en rasgones parciales generales está tolerada bien con mucho menos de una tendencia, eventualmente, a producir artritis que los rasgones completos.
El Tratamiento de Lesiones que Ocurren en Asociación con el Rasgón del ACL
El cartílago y otras lesiones del ligamento se pueden asociar a los rasgones del ACL. Éstos serán tratados individualmente.
Meniscos Rasgado: Las porciones rasgadas deben ser ajustadas a menos que estén en la periferia, que es la única pieza del menisco que tiene una fuente de sangre. Esta área tiene así la capacidad de curar si está cosida junta. El resto del menisco no tiene ninguna fuente de sangre y no curará incluso si los extremos se cosen juntos. El menisco a veces se alojará en el medio de la rodilla que evita que se enderece. Esto se llama una rodilla bloqueada. El Dr. Donald Shelbourne de Indianapolis ha demostrado que la incidencia de la tiesura es más alta después de la reconstrucción del ACL cuando un menisco concomitante se repara en una rodilla bloqueada. Por esta razón cuando ocurre esta rodilla bloqueada nosotros prefiere generalmente a primero repara el menisco, recupera el movimiento completo y entonces van detrás uno o dos meses más adelante para reparar el ACL. Este régimen reduce las ocasiones de la tiesura.
Defecto Articular del Cartílago del Grueso Completo: Si estas lesiones están bajo 2 centímetros cuadrados de tamaño los tratamos con microfractura a la hora del ACLR. Si son más grandes tomamos el cartílago articular quitado normalmente durante ACLR de la muesca intercondílea (notchplasty) y lo enviamos a Genzyme Biosurgery en Cambridge Massachusetts. Allí las células se aíslan, se vienen un volumen mucho más grande y se congelan. Entonces se vuelan detrás algunas semanas o meses más adelante para la implantación en el sitio del defecto articular del cartílago. Este procedimiento se llama implantación autóloga del chondrocyte.
Rasgón Colateral Intermedio del Ligamento (MCL): En la mayoría de los casos esta lesión puede ser no hecha caso. Esto es porque curará en algunos casos espontáneamente. E incluso en el otros donde seguirá habiendo una cierta laxitud lateral persistente, los estudios han demostrado que la reparación no mejora resultados. Los resultados de hecho totales pueden ser peores después de la reparación quirúrgica porque la tiesura y el dolor pueden ocurrir cuando se intenta la reparación
Rasgón Colateral Lateral del Ligamento (LCL): Éstos se deben reparar o reconstruir siempre cuando ocurren, generalmente como procedimiento separado. Sin embargo esta lesión es excesivamente rara.
Rasgón Cruciform Posterior del Ligamento (PCL): Este ligamento puede también curar en sus los propios. Por lo tanto reconstruimos el ACL y después lo observamos para ver si el paciente está teniendo síntomas referable al PCL. En nuestra experiencia en pacientes generales no tenga síntomas y no necesite la reconstrucción del PCL una vez que se ha reconstruido el ACL, asumiendo que los ligamentos colaterales intermedios y laterales estén también intactos. Si el paciente tiene síntomas, el PCL se puede reconstruir siempre en un rato posterior. Debe ser precisado sin embargo que los resultados de la reparación de PCL no son constantemente buenos. Además, los mejores resultados para la reconstrucción de PCL son sentidos por alguno para requerir cirugía abierta, algo que como mínimo cirugía artroscópica invasor como se hace para el ACL. Es así, porque hay generalmente poco si ninguna problemas en la fijación del PCL y porque las alternativas quirúrgicas no producen resultados constantes y son extensa realizarse, generalmente encontramos innecesario reconstruir el PCL.
Malalignment y Artritis: Si el paciente tiene cambios artríticos tempranos en el intermedio el compartimiento (interno) de la rodilla y también tiene una rodilla del varus (alineación estevada) que recomendaremos la osteotomía tibial simultánea o del sequentialhigh para corregir este malalignment. Este procedimiento es altamente - eficaz en el alivio de dolor artrítico temprano y permitir una cierta regeneración del cartílago articular. Si el paciente tiene artritis lateral del compartimiento pueden tener osteotomía femoral distal para corregir este problema.
Rehabilitación Después de la Reconstruccióndel del ACL
Metas: Las metas de la rehabilitación son la restauración del movimiento y fuerza sin el compromiso de la estabilidad.
Movimiento: Permitimos el movimiento temprano en un apoyo y comenzamos terapia tres o cuatro días después de la cirugía. Los detalles de varios regímenes varían pero la mayoría de los cirujanos evitan la inmovilización prolongada, que puede promover tiesura.
Hiperextensión: La hiperextensión es el enderezarse de la rectitud completa del pasado de la rodilla de modo que la rodilla doble “al revés” una pequeña cantidad, generalmente cerca de cinco grados. Algunos cirujanos abogan la hiperextensión y sienten que evita tiesura y dolor frontal de la rodilla. Sin embargo no hemos encontrado necesario utilizar la hiperextensión para alcanzar estas metas. Y puesto que la hiperextensión filtra el injerto lo evitamos específicamente hasta vuelta completa a la función en seis meses para evitar el aflojamiento del injerto.
Conjinete de Peso: La mayoría de los cirujanos comienzan el cojinete de peso pronto después de cirugía: algunos en el mismo día. Comenzamos el peso concerniente el tercer o cuarto día postoperatorio por razones de comodidad. Las muletas son importantes permitir que el paciente camine sin dolor y sin un blando. El patrón normal del paso provee del nuevo ACL las señales mecánicas y electromágneticas que facilitan el ligamento postoperatorio que cura en el nivel celular. Progresamos a partir de dos muletas a una a ningunos durante las primeras tres a cuatro semanas en promedio después de cirugía. Los pacientes progresan en su propio paso individual. Nuestro mantra durante este tiempo no es “ningún dolor, ninguna cojera.” Es decir, el paciente debe tomar tanto peso de su rodilla cuanto sea necesario durante este tiempo de modo que no cojeen y no experimenten dolor de la rodilla.
El Apoyar de la Rodilla: Como la mayoría de los cirujanos, aplicamos un apoyo en el final del procedimiento quirúrgico. Hemos encontrado que los pacientes en la sensación general más segura con el apoyo en el lugar. Sin embargo continuamos el apoyo tan pronto después de que cirugía como el paciente siente cómodo. El apoyar no adicional es necesario cuando el paciente vuelve a las actividades completas. Algunos cirujanos recomiendan más adelante el apoyar.
Consolidación: Los cirujanos varían la mayoría en este parámetro. Comenzamos un ejercicio temprano del cuadriceps llamado el empuje de la pared de 90/90 que es eficaz en evitar atrofia del cuadriceps sin filtrar el ligamento. Es importante observar que los ejercicios que utilizan una contracción activa del cuadriceps ponen una enorme tensión en el ACL a menos que la rodilla se mantenga mayor de cincuenta grados de flexión de la rodilla durante el ejercicio, que es porqué los evitamos. Evitamos actividades repetidores del movimiento tales como ciclo hasta el final del tercer mes postoperatorio en que el injerto tiene su nueva fuente de sangre establecida evitar la abrasión del injerto donde el injerto entra en los túneles tibiales y femorales del hueso. También comenzamos la consolidación temprana del tendón de la corva.
Orientación Espacial: La orientación espacial es otro nombre para el “sentido de posición” que éste es el sentido que no le prohibe, por ejemplo, a cercano sus ojos y que toca su dedo a su nariz sin la mirada de ella. Su cuerpo tiene un sentido natural de donde están sus varios componentes en espacio sin el uso de la visión. Se cree que la orientación espacial por lo menos está mediada parcialmente a través de los nervios sensoriales en el ACL. Para facilitar la vuelta de la función a este respecto realizamos propioceptivo específico, ejercicios del sentido de posición después de la cirugía: aunque sea confusa en este tiempo cómo es eficaz son estos ejercicios.
Protección del Injerto: Según lo descrito en el capítulo en el “túnel del ligamentization y del injerto que cura” el injerto y su accesorio los sitios son absolutamente frágiles en el período postoperatorio temprano. Por lo tanto hacemos protección del injerto durante este período de tres meses después de cirugía nuestra prioridad más elevada. Acentuamos la vuelta del movimiento y de la función pero no del ejercicio para no causar daño o el aflojamiento del injerto. Durante el segundo período de tres meses acentuamos la vuelta de la fuerza y de la aptitud cardiovascular. Para el final de este período, seis meses postoperatoriamente, sobre el 90% de nuestros pacientes tienen bien restauración completa de la fuerza y de la función y pueden reasumir todas las actividades en un nivel sin restricción. Algunos cirujanos creen que es recomendable ser más agresivo anterior evitar tiesura. No obstante no hemos tenido problemas el evitar de tiesura y el proteger del injerto al mismo tiempo, según lo descrito.
Restauración de la Fuerza del Tendón de la Corva
Según lo mencionado anteriormente en el capítulo 9, la restauración completa de la fuerza del tendón de la corva se alcanza por seis meses en casi todos los casos. Los músculos principales del tendón de la corva, el semimembranosus y femoral del bíceps llegados a ser más fuertes para asumir el control la función del semitendinoso. Y los estudios han demostrado que adentro sobre el 90% de casos el semitendinoso crece eventual detrás después de que se reseque para el uso como injerto del ACL.
Resultados: Este régimen ha permitido que alcancemos un nivel del 100% de evidencia del injerto (que es un porcentaje de averías cero del injerto del por ciento) puesto que comenzamos a usar esta técnica en 1992, y todavía permite la restauración completa del movimiento y entonces de la fuerza tempranos por seis meses postoperatoriamente sobre una base rutinaria.
Vídeo: Un vídeo que describe este régimen rehabilitativo se puede ver aquí.
Resultados de la Estabilidad Después de la Reconstrucción del ACL
Introducción: Realizamos y publicamos los papeles más extensos de la literatura científica hasta la fecha que comparaba los resultados de la estabilidad después de la reconstrucción del ACL. Estos meta-análisis reunieron datos de todos los estudios en la literatura de pacientes con los injertos del tendón de la corva y del tendón patelar y los compararon. Entonces ampliamos el estudio para incluir allografts. Presentaremos las cuestiones principales de estos datos aquí pero es importante realizar que éstos son solamente resultados hechos un promedio. Los cirujanos individuales tienen resultados extensamente diversos usando la misma técnica basada en su habilidad en la ejecución del procedimiento y de otros factores. La estabilidad fue basada en el análisis de los datos del KT 1000. Los términos usados son la “estabilidad normal” que significa que la rodilla reconstruida ACL estaba dentro 2m m del nivel de la estabilidad del normal enfrente de rodilla; y “estabilidad anormal” de la cual corresponde con la falta del injerto y corresponde generalmente a un lado a la diferencia lateral mayor de 5m m usando el KT 1000.
Resultados: Los resultados se resumen en la tabla siguiente.
Injerto |
Estabilidad Normal |
Estabilidad Anormal |
Tendón de la Corva |
76.6% |
4.4% |
Hueso-Patelar Tendón-Hueso |
66% |
5.9% |
ALLOGRAFTS |
59% |
14% |
Nuestros Resultados (usanda el tendón de la corva) |
86% |
0% |
(Usted notará que los resultados en cada fila no agregan para arriba a 100% porque hay una categoría intermedia “de estabilidad casi normal” que no hemos incluido para el motivo de la simplicidad).
Estos resultados demuestran el tendón de la corva para tener una tarifa comparable pero levemente más alta de la estabilidad que el tendón patelar; y allograft para tener una tarifa substancialmente más baja de la estabilidad que paralizar y autoinjertos del tendón patelar. Nuestros resultados con el tendón de la corva eran levemente mejores que la tarifa total de la estabilidad con los tendones de la corva pero eran iguales que otros usando los injertos del tendón de la corva que también utilizan el tipo de fijación nosotros utilizan (estos datos se presentan en nuestro documento publicado sobre este tema en el diario del octubre de 2005 “Arthroscopy”). Sin embargo deseamos otra vez acentuar que los resultados excelentes hayan sido obtenidos por algunos cirujanos que usaban todos estos diversos tipos de injertos y estos datos publicados hacen un promedio de los resultados a partir de 84 series publicadas que cumplió los criterios para la inclusión en el estudio. Estos resultados se obtienen de los cirujanos que son expertos en este procedimiento y representan probablemente resultados del mejor-caso. Así el cinco por ciento total anormal o el porcentaje de averías con autoinjertos se estima para ser el diez por ciento o más si todas las rodillas reconstruidas de todos los cirujanos americanos se consideran.
Complicaciones y Problemas
Infección: El índice de infección después de ACLR es absolutamente bajo. Para los autoinjertos es menos de el 1% de casos. Un estudio realizó los centros para el control de enfermedades en autoinjertos comparados Atlanta a los allografts irradiados a los allografts no irradiados en un solo surgicenter. Encontró que el índice de infección para los allografts no irradiados era el 4% mientras que la tarifa para los autoinjertos y los allografts irradiados era cero.
Falta de Injerto: Según lo mencionado anteriormente esta tarifa es probablemente tan alto como el 10% total aunque varíe perceptiblemente de cirujano al cirujano.
Tiesura: La incidencia de rodillas con la pérdida significativa de movimiento es generalmente menos de el 5%.
Malestar Frontal de la Rodilla: La incidencia de este problema se ha encontrado para ser tan alta como el 45% con los injertos del tendón patelar y el 20% con los injertos y los allografts del tendón de la corva. Manifiesta como malestar con el arrodillamiento, ponerse en cuclillas y subir de la escalera. No es generalmente severa sino puede inhibir vuelta completa a las actividades. Es probablemente multifactorial y esfuerzos para disminuirla más lejos están en curso.
Osteoporosis: Los investigadores en Suecia han encontrado un cierto grado de osteoporosis (hueso que ablanda) en ambas piernas después de la reconstrucción del ACL. Las razones son confusas y los regímenes de tratamiento específicos no han sido hasta ahora eficaces. Esto que encontraba no se ha asociado afortunadamente a acontecimientos clínicos adversos.
Thrombosis Profunda de la Vena: Hay una incidencia pequeña pero definida de DVT o del coágulo de sangre después de ACLR. En los Estados Unidos la mayoría de los cirujanos no han prescrito deluentes de la sangre para abordar este problema, a menos que el paciente esté en de riesgo elevado sabida, puesto que no ha demostrado ser un problema clínico significativo y los deluentes de la sangre tienen su propio sistema de las complicaciones que se deben pesar contra cualquier bueno que puedan hacer.
Entumecimiento: Esto se encuentra en cerca de dos tercios de los pacientes que tienen cirugía de la rodilla de la clase como resultado de la incisión y de la disección debajo de la piel. Es entumecimiento parcial, disminuye con tiempo y es raramente si nunca un problema clínico significativo.
Problemas del Dispositivode Fijación: Los problemas con estos dispositivos son raros. Tienen sido episodios divulgados ocasionales de la fractura que requieren la reoperación. También los dispositivos pueden causar raramente el dolor que requiere retiro.
Fractura: Ha habido algunos casos divulgados de la fractura a través de los túneles del hueso.
Túnel que Ensancha: Se ha observado por algún tiempo que los túneles a través de los cuales se pasan los injertos tienden a ensanchar durante el primer año después de la cirugía. Estos túneles son típicamente áspero 9m m en diámetro y pueden ensanchar uno o dos milímetros adicionales. La causa es incierta y no se ha descrito ninguÌn acontecimiento clínico adverso nunca consecuentemente. Esto que ensancha puede aumentar la necesidad del hueso que injerta si la cirugía posterior de la revisión del ACL es necesaria.
Ingeniería del Tejido
Factores de Crecimiento: La ingeniería del tejido se refiere sobre todo al uso de los factores de crecimiento o de los realces biológicos de mejorar los resultados del tratamiento médico. En el caso de la reconstrucción del ACL hay los factores biológicos que han demostrado promesa en los estudios animales en el aumento de la velocidad de la cura y de la fuerza de los injertos del ACL. En los cinco a diez años próximos es probable que los ensayos clínicos en seres humanos sean comenzados.